HOME
DE PRAKTIJK
- SAMENWERKINGSVERBANDEN
- AANBEVELINGEN
DE THERAPEUT
THERAPIEËN
PRAKTISCHE INFO
CONTACT

Intakeformulier gezinstherapieFaber Reklame2018-09-25T11:19:33+02:00

Intakeformulier gezinstherapie

Het intakeformulier wordt ingevuld na een kennismakingsgesprek voor de start van een therapietraject. Op dit formulier (of dossier) is de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van toepassing.

Naam*
Adres*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres
Samenstelling gezin
Naam eerste gezinslid
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Beroep/studie
Naam huisarts
Adres huisarts
Inwonend of uitwonend?
- Inwonend
- Uitwonend
Naam tweede gezinslid
Geboortedatum
BSN
Burgerlijke staat
Beroep/studie
Naam huisarts
Adres huisarts
Inwonend of uitwonend?
- Inwonend
- Uitwonend
Naam derde gezinslid
Geboortedatum
BSN
Burgerlijke staat
Beroep/studie
Naam huisarts
Adres huisarts
Inwonend of uitwonend?
- Inwonend
- Uitwonend
Naam vierde gezinslid
Geboortedatum
BSN
Burgerlijke staat
Beroep/studie
Naam huisarts
Adres huisarts
Inwonend of uitwonend?
- Inwonend
- Uitwonend
Naam vijfde gezinslid
Geboortedatum
BSN
Burgerlijke staat
Beroep/studie
Naam huisarts
Adres huisarts
Inwonend of uitwonend?
- Inwonend
- Uitwonend
Naam zesde gezinslid
Geboortedatum
BSN
Burgerlijke staat
Beroep/studie
Naam huisarts
Adres huisarts
Inwonend of uitwonend?
- Inwonend
- Uitwonend
Beschrijving gezin: Kunt u in een paar zinnen beschrijven wat de aanmeldingsreden is voor het gezin? (individuele problemen die belastend zijn voor het gezin, verschillende opvoedingsstijlen, onveilige sfeer, scheiding, relatieproblemen tussen ouders of ouder-kind, anders)
Kunt u kort beschrijven welke verandering wenselijk lijkt of wat u wilt bereiken? (b.v. gevoel van veiligheid, verandering in communicatie, duidelijkheid over de rolverhoudingen)
Zijn er ingrijpende en/of traumatische gebeurtenissen geweest of omstandigheden aanwezig, die invloed hebben? (b.v. rouw, psychiatrische problematiek, scheiding, mishandeling of bedreiging)
Is er sprake van alcoholgebruik en of drugsgebruik van gezinsleden? Zo ja wat en hoeveel?
Kunt u beschrijven wat voor uw gezin belangrijke onderlinge afspraken en drijvende krachten zijn? (normen, waarden, gezinstradities)
Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandeling
Geeft u mij toestemming om bij huisarts, specialist of andere behandelaren informatie op te vragen?
- Ja
- Nee
Geeft u mij toestemming om uw huisarts te informeren over start en beëindigen van de behandeling?
- Ja
- Nee

Copyright 2023 Relatietherapie Sperling Zweers | All Rights Reserved | Powered by Faber Reklame

Door de site te blijven gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

Om alle functionaliteiten van deze website te gebruiken, is het noodzakelijk om cookies toe te staan. Als u de cookie-instellingen in uw browser niet wijzigt, of klikt op 'Accepteren', dan gaat u akkoord met het gebruik van cookies.

Ga naar de bovenkant